Рентгенодиагностика при туберкулезе

Рентгенологическая характеристика клинических форм туберкулеза легких

4. Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких (гематогенный)

Формы подострого и хронического диссеминированного туберкулеза гематогенного происхождения значительно разнообразнее. Правда, и при этих формах туберкулеза легких могут встретиться рентгеновские картины, довольно сходные с только что описанными свежими высыпаниями; однако значительно чаще наблюдаются другие признаки.

Основной особенностью подострых и хронических гематогенных диссеминации остается также выраженная симметричная и двусторонняя локализация очаговых изменений. При этом, наряду со значительной протяженностью высыпаний с обеих сторон, встречаются нередко остаточные явления диссеминации, расположенные симметрично только в верхних отделах легких.

Для этих форм гематогенных процессов типична и большая густота высыпаний. Наряду с раздельно расположенными отдельными очаговыми тенями, имеются небольшие или большей величины конгломераты очагов, которые в отдельных местах часто бывают объединены мягкой полутенью от ателектатических или воспалительных изменений.

Кроме того, для подострых и хронических гематогенных диссеминированных форм очень характерна различная величина и разная плотность очагов. Наиболее крупные тени от очагов встречаются в надключичных и подключичных пространствах; в средних и особенно в нижних полях размер их обычно меньше. Плотность тени находящихся вверху очагов также значительно больше, чем расположенных ниже. Вообще количество как мелких, отдельно лежащих очагов, так и групп слившихся очагов больше в верхних отделах обоих легких.

При подострых и хронических гематогенных процессах на небольших ограниченных участках ясно заметно цепочкообразное расположение очажков на полутени продольной проекции сосудов.

Таким образом, при хронических диссеминированных гематогенных процессах можно усмотреть определенную закономерность, противоположную свежим высыпаниям; в основном она выражается в том, что с обеих сторон более поражены верхние участки, а по направлению книзу количество, величина и плотность очаговых теней постепенно уменьшаются.

Для форм хронического диссеминированного легочного туберкулеза характерно и уплотнение соединительнотканной основы легкого. Рентгенологически это выражается нежными тенями, которые образуют петлистую сетку. Наличие последней очень мешает видеть нормальное ветвление, особенно более мелких сосудистых стволов. В более свежих случаях ячейки сетки имеют 2—4 мм в диаметре, перегородки ее представлены нежными, нерезко очерченными и короткими переплетающимися линиями. При более старых процессах обычно в средних и нижних участках легочных полей, где очаговые тени уже почти отсутствуют, ячейки крупнее и сетка имеет более тонкие, но резко контурированные перегородки.

Сетчатый фиброзный лимфангоит нередко сочетается с развитием явлений эмфиземы, характеризующейся повышенной прозрачностью небольших участков легочной ткани между отдельными группами очагов, а также горизонтальным расположением ребер при более выраженных ее явлениях, особенно в нижних отделах легких. При эмфиземе легочной ткани наблюдается более низкое стояние и ограничение подвижности уплощенных куполов диафрагмы.

В отличие от свежих гематогенных диссеминации, а также от подострых диссеминированных форм, при хронических процессах этой группы положение корня обычно резко изменено. Тени корней не расположены, как это отмечается в норме, на уровне второй дуги левого контура сердца; они бывают симметрично подтянуты вверх, достигая нередко уровня аортальной дуги, и несколько оттянуты в сторону от срединной тени.

Нормальная форма тени сердца также меняется: она занимает более срединное положение с умеренным увеличением конуса легочной артерии и размеров правого желудочка сердца.

Довольно частые плевральные изменения в виде скопления жидкости и костно-диафрагмальных или междолевых заворотах, а также утолщения отдельных листков плевры дополняют достаточно пеструю, но типичную рентгеновскую картину подострых и хронических диссеминированных процессов гематогенного происхождения.

При благоприятном обратном развитии гематогенных диссеминированных процессов, особенно периода первичного туберкулеза (ранней генерализации), в дальнейшем довольно часто образуются единичные или множественные кальцинированные очаги или различной протяженности поля пневмосклероза с вкрапленными в них уплотненными очажками.

При прогрессировании подострых и хронических диссеминированных форм отмечается рост и слияние очагов с образованием бессистемно расположенных в легочных полях крупных групп очагов; при возникновении воспалительных изменений вокруг них появляются сливные фокусы или участки инфильтративно-пневмонического характера.

Распад последних нередко приводит вначале к образованию тонкостенных каверн, характерных для этих форм. Однако дальнейшая эволюция этих хронических диссеминированных процессов в фазе распада, особенно после появления новых очаговых заносов, стирая характерные рентгенологические признаки этой формы, начинает сближать эту клиническую группу с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом.